Az írás megjelent a Pszichoterápia c. folyóirat VII. évf. 1998. májusi számában.
AZ ANYA, A FIÚ ÉS A TERAPEUTA
Sikertelen terápiából is lehet sikeres esettanulmányt írni?
Bevezető kijelentések, pro-vokációk
A pszichiátriai betegségeknek esztétikuma van. Lehet, hogy nem esszenciális tartozékuk, lehet, hogy inverz vagy paradox, de ne mentegetőzzünk, az ugyanis tény, hogy szakmai berkekben olyan kifejezéseinkben nyer megfogalmazást, mint gyönyörű (patológiás) kép, szépen összeálló tünetegyüttes, klasszikus (netán klasszicista?) helyzet, reakció stb. És ha figyelembe vesszük a fenti kijelentéseket kísérő műélvező mosolyt, akkor a diagnosztikus munka és a művészeti élmény közötti kapcsolat letagadhatatlanul megjelenik. A műértő a pszichiáter, de ki a művész? Jobb esetben a beteg, ha teátrális. Rosszabb esetben, vagyis esztétikusabb kivitelben azonban, a beteg nem eljátssza a szerepét, hanem (el)éli. Nem a szerepe a személyre szabott, hanem a személyisége nyirbálódik a kiosztott szerep szerint. A létrejött alkotás műfaját tekintve leginkább „szcénikus aberrációnak” nevezhető. Minél inkább selejt, annál inkább mestermű. A szenvedő alanynak, mint art object-nek, használati értéke nincs, hiszen mihaszna, legföljebb ki-használati értéke van: ab-use value (Kroker 1997). Élete folyása valójában össze-visszaélés vele. A terapeuta szükségképpen belőle él, az alkotó pedig szüksége folytán élősködik rajta. De ne vádaskodjunk alaptalanul, lehet, hogy mindez nem igaz. Bár műtermék szerepében nem tetszeleg a páciens, de lehet tetszetős, még ha keserűen is. Sírva vígad a pszichiáter. (A sikeres terápia nyújtotta vigalomról lásd: más szakirodalmi források.) Nosza hát, vigadjunk!
Feltáró leírás
A páciens egy 28 éves fiatalember, kissé kövérkés, szimpatikus, jó intellektusú. Külső megjelenése első pillantásra nem utalt betegségre, talán csak a felnőtt fiú melletti anyuka jelenléte ébresztett némi gyanút. Az osztályos felvétel előtti vizsgálatra tucatnyi zárójelentést hozott magával, amelyeken kényszeresség miatti kezelések szerepeltek. Kiderült, hogy az obszesszív-kompulzív zavarban (OCD) ajánlott és nem ajánlott farmako- és pszichoterápiák széles skáláján esett át az utóbbi tíz évben, neves szakemberek és intézetek közreműködésével. A kezelések átmeneti javulással vagy anélkül zárultak. Legutóbbi orvosa javaslatára, mint utolsó lehetőséget kereste fel osztályunkat.
Kényszeres tüneteit nem kívánom részletezni, csak annyit említenék meg, hogy az élet szinte minden területét érintő kompulzív rituálékból állnak. Így az OCD-s formakörök közül a tisztálkodás, öltözködés, táplálkozás, ellenőrzés, gyűjtögetés, kérdezgetés egyaránt érintettek, közülük egyik területnek sincs kiemelt jelentősége, nincs egy központi ceremónia. Összhatásuk időhúzásban jelentkezik, minden elvárt, eltervezett cselekvés extrém ideig történő halogatását eredményezi. Mindebből fenomenológiai szintű diagnózisként a kényszeres lassúság kategória adódik (Lukács 1994). Felszínes, derűs előadásmódjában tünetei apróságoknak tűntek, kissé kelletlenül, rezignáltan beszélt róluk, mondván, már olyan sokszor mesélte őket. Csak a felvételét követő néhány exploratív, kapcsolatépítő beszélgetés során rajzolódott ki bennem a valós kép: páciensem tulajdonképpen életképtelen ember.
Kényszeres manőverei az általános iskola végén, 14 éves korában kezdődtek, sorozatos elkéséseket okozván, a gimnáziumot pedig kétszeri próbálkozásra sem tudta elkezdeni. Olykor elindulás előtt 12 órát töltött a vécén. Jelenleg saját lakásában lakik egyedül, ám sem higiénés, sem étkezési téren nem képes önellátásra. Anyja időnként átjár mosni, takarítani, bevásárolni, ebédet pedig egy közeli szociális otthonból hordanak neki az öregek. Õ egyedül nem tudja, pontosabban, nem meri elhagyni a lakását. Otthon amolyan „orális-anális” életet él, tevékenységei tengelyében a bélcsatornája áll. Válogatós az ételekben, kedveli az édes leveket, csokoládét, nyalánkságokat, az ehető dolgokon kívül a színes könyveket, divatos pólókat, ajándékokat. Örömforrásai ezzel lényegében ki is merültek. A már megszerzett dolgaihoz ragaszkodik, gyakran dacos, makacs, anyjával agresszív. Találó, de következmények nélküli önismereti tudásról tanúskodik az önmagára alkalmazott jelző: óriáscsecsemő.
Gyermekkorára, szülői kapcsolataira irányuló kérdések esetén rutinosan, talán kényszeresen eltereli a szót. Bevallása szerint négy éves koráig nem volt szobatiszta, hat éves koráig asztmás volt. Egyedüli gyerek, szülei értelmiségiek, elváltak, hat éves volt, mikor apja elhagyta a családot. A felmenők anamnézise egyebekben negatív, de megjegyzendő, hogy a fiú első zárójelentésén a terápiás javallatok között szerepel egy nem túl gyakori ajánlás, miszerint anyuka pszichoterápiába vétele indokolt lenne. Persze a tanácsnak nem volt foganatja, bár történtek családterápiás próbálkozások, a struktúra érintetlen maradt.
In-adaptáció
Már több napja tartózkodott az osztályon, mikor különböző forrásokból kezdtek szivárogni a hírek és nem csak azok, egy olyan jelenségről, mely ez idáig furcsamód rejtve maradt. Betegemnek csaknem teljes vizelet és széklet-inkontinenciája van, persze nem szervi eredetű, továbbá évek óta fennáll, és tünetei között első helyen szerepel. El kellett gondolkodnom azon, hogy ez a „nem kis dolog” eddig miként kerülte el a figyelmemet. Az információ áramlásában valamilyen titokzatos erőnek kellett működnie ahhoz, hogy a beteget bemutató személyek, így a volt kezelője telefonon, anyukája személyesen és a felvételt végző pszichológus referátumaiból verbálisan ne jöjjön elő az, ami most fizikálisan nagyon is „előjött”.
Az osztály mondhatni fölbolydult, szoros szomatikus gondozásra ugyanis nem vagyunk berendezkedve. Elsősorban a beteg szobatársainak a toleranciáját tette próbára a helyiség megváltozott levegője, emiatt külön szobacsoportot kellett tartanunk. A nagycsoport visszatérő jelleggel a kiváltott indulatok neutralizálásán és kompromisszumos megoldások keresésén munkálkodott. Személyzeti-megbeszélésen felmerült a kérdés, hogy képesek vagyunk-e tartani a beteget az osztályon vagy sem. Képesek voltunk. Ehhez azonban az kellett, hogy a személyzet egy-egy tagjának delegálásával, folyamatos szimbiotikus szintű kapcsolatot tartsunk fenn a fiúval. Ez konkrétan úgy történt, hogy tisztálkodás, fehérneműmosás, vécéhasználat előtt és közben (!) valakinek mellette kellett lenni, és minden egyes mozdulatra külön ösztökélni a beteget.
Egyszer kb. fél óra alatt sikerült „önállóan” megborotválkoznia úgy, hogy miután a többi beteget kiküldtük a szobából, mellette álltam és a borotva elővételétől a szőrszálak eltakarításáig minden mozdulatra többször felszólítottam és meséltem, hogy én hogyan csinálom. Ekkor elmondta, hogy nem szokott könnyedén megválni a szakállától, körmétől, hajától, mivel ezek az ő tulajdonai és sajnálja a szemétbe dobni őket. Otthon a leborotvált szakállát kis dobozkába gyűjti. Ugyanígy viszonyul a székletéhez is. Ameddig csak bírja magában tartja, és ha sikerül a vécébe ürítenie, nem húzza le azonnal, egy darabig nézegeti, búcsúzik tőle.
Kezdetben az osztályon mindenkitől félt, tőlem is, később csak azoktól, akik rosszalló vagy gúnyos megjegyzéssel illették. Szégyenérzete azonban folyamatosan fennállt, „piszkos állapotban” nem mert emberek közé menni, órákig sétált a parkban, míg valaki behívta. Az első nehezebb napok elmúltával kialakult egy egyensúly páciensem, a többi beteg, és az osztály személyzete között. A kölcsönös kompromisszumkészség és tolerancia-tréningek során mindenki erősödhetett, legfőképpen persze az inkontinens fiú, aki bevallása szerint otthoni életformájához képest sokat javult. Csoportokba járt, társalgásokban, játékokban vett részt, boltba ment és előfordult, hogy a toalettet is önállóan, rendeltetésszerűen használta.
Kapcsolatunk eleinte inkább baráti volt, mint terápiás. Átvettem felszínes, derűs attitűdjét, viccelődtünk, nőkről, macskákról, divatról, sportról beszélgettünk. Mindezek persze, a macskák kivételével gyakorlatilag nem szerepelnek az életében, így aztán a csapongó diskurzusok oda futottak ki, hogy többnyire önirónia szinten került elő a kényszeresség és a kaka. „De jó is volna, ha nem lennének.” A terapeutai pozitív projektív identifikáció (Hamilton 1996) megtette jó hatását, eloszlott a félelme a terápiás óráktól, és azokon kívül is felbátorodott egy kissé. Csupán szépítgetés jelleggel módosítottam a diagnózist. A korábbi kényszerneurózis helyett pszichotikus szintű dependens személyiségzavarnak véleményeztem. Úgy gondoltam, hogy lehetőségeimhez mérten egy olyan kapcsolatot kínálok fel számára, melyben az elfogadás, biztonság, játékosság közegében megtörténhet patológiás beállítódásainak belső módosulása. Törekvésemben nagy segítséget jelentett az osztály befogadó közössége. Anyuka is viszonylag ritkán látogatta, előző kezelésekből tudván, hogy gyakori előfordulására nincs kifejezett terápiás igény, de biztos, ami biztos, kb. heti egyszer azért meg jelent.
Miután kapcsolatunkat elég erősnek éreztem, Leuner-féle imaginatív terápiát kezdtem. Döntésemet egyrészt képzettségi irányom határozta meg, továbbá, hogy ez a technika alaphiány pótlására kiválóan alkalmas (Bölcs l997). De be kell vallanom, hogy a folyamat eredményes végigvihetőségében nem hittem maradéktalanul.
Felemelő alászállás
A Leuner-technika kezdetben nem ment könnyen, a relaxáció, szembehunyás, befelé fordulás mind olyan jelenségek, amelyek a környezeti és önkontroll bizonyos fokú feladásával járnak, tehát számára félelmetesek voltak, a terapeutába vetett erős bizalmat igényeltek. Így az imaginációk eleinte részben nyitott szemmel, de a harmadik üléstől már végig csukott szemmel folytak. A képekben mindig kellemes, játékos, szórakoztató helyzetek jelentek meg, a páciensnek újabb örömforrásául szolgálva. Virág-tesztben hat szál tulipánt látott egy vázában a szobájában. Önmaga picikére zsugorodva, rovar módjára bújt meg egy biztonságos virágkehelyben, majd ugrándozni kezdett virágról virágra és nyalogatta a virágmézet. Mélyebb szimbólumelemzés nélkül, a kép jellemző volta miatt egy rövid értelmezést tennék.
A virágok gyökértelenül, fogyasztásra készen felszolgálva jelentek meg, a beteg számára védett környezetben: a szobában, vázában. A páciens nem végzett munkát a finom táplálékért, varázserejét összezsugorodásra használta, orális örömök elérése céljából. Apró élőlény formájában a virágkehelyben való megbújás a magzati lét utáni vágyat fejezi ki. Mindez erős dependens és nárcisztikus vonásokra enged következtetni. A kép meg is tette jó hatását, a fiú napokkal később is mosolyogva emlékezett vissza arra, hogy milyen kellemes élményben volt része. A további imaginációk során is hasonló örömteli szituációkba keveredett: csónakázott egy tavon a hegyek között, mókusokat etetett, biciklizett a Városligetben, strandolt, napozott, őzikét simogatott. A terapeuta a Leuner-alapfok szabályai szerint működött: strukturáltam, szabadon hagytam, de mellette voltam. Kevés direktíva, semmi konfrontáció. Regresszió az ő szolgálatában. Annyit azért megtettem, hogy egy-egy boldog pillanatában megkérdeztem, hogy mi most a helyzet a kényszerességgel vagy az inkontinenciával. Ezeket igen lazán elintézte, saját szavaival „a háta mögé dobta”. Később konstruktívabb megoldást is talált, mondván, hogy pisilni, kakilni most nem kell, mert már előzőleg volt vécén. A képekben „klassz srácnak” nevezte és élte meg magát, ellentétben a hétköznapok óriáscsecsemőjével. A terápiás órák időhatárát nem volt könnyű megtartani, mivel nehezen vett búcsút vágyait beteljesítő álmaitól.
Most egyik imaginációs ülésünk folyamatát ismertetném részletesebben, tekintettel egy ezalatt történt jellegzetes eseményre, amely eredetileg e referátum meg írására sarkallt.
Lelken innen, Földön túl
Az ötödik Leuner-ülés hívó képe: balatoni strand, a beteg kívánságára. Alázatosságom (a beteg adja a motívumot), a kapcsolat érdekében áll, ez idő tájt ugyanis az osztályon kissé megemelkedett az intolerancia-szint páciensemmel szemben.
Napfényes nyári strand a Balatonon, sok strandolóval. A fiú az emberektől legalább (!) négy méter távolságra áll, nézelődik, majd vetkőzni kezd a fürdéshez. A pokrócán ül még két csinos lány, a barátnői. Márkás sportcipő, fürdőnadrág és egy eredeti Nike póló van rajta. A vetkőzést a cipőjével kezdi, egy mozdulattal veszi le, szemben a szokásos negyedórás procedúrával. A kényszeresség „az idő homályába veszett, valamikor volt, de már nincs”: a háta mögé dobta. Ezután egy kétliteres üvegből kólát iszik, három decilitert, élvezi az ízét, a pezsgését, ahogy lemegy a torkán a gyomrába. Egy kicsit hagyja, hogy a pólóját fújja a szél, hadd lássák rajta, aztán leveti egy mozdulattal. Ruháját beteszi a táskájába, becipzározza, aggódik miattuk, de a lányok majd vigyáznak rá. A víz felé menet idegen emberekhez közel kell elmennie, sőt néhány lábat is át kell lépnie, aztán besétál a vízbe.
Terapeuta: Milyen a Víz hőmérséklete?
Páciens: Kellemes, se nem hideg, se nem meleg… de azért egy kicsit hideg, úgyhogy még nem mártózom le, csak sétálok befelé.
T: Vannak mások is a vízben?
P: Vannak elég sokan, sajnos fröcskölnek is, azt nem szeretem. Megyek befelé, ahol mélyebb a víz, ott kevesebben vannak, ott majd úszni fogok.
T: Ha visszanéz a partra, mit lát?
P: Látom a lányokat, integetnek. Én is integetek nekik.
T: Milyen messze van a part?
P: Már elég messze. Lemártóztam és úszok befelé.
T: Hogyan úszik?
P: Mellúszásban, lassan. A fejemet nem dugom a víz alá… látom, hogy az egyik lány elindult egy vízibiciklivel, jön befelé.
T: Õ is észrevette magát?
P. Igen. Idejön hozzám, integet és nevet.
T: Milyen érzés ez most, hogy jön a lány?
P: Ez jó. Örülök. Megvárom… ide is ért.
T: Hogy néz ki ez a lány?
P: Csinos. Szőke haja van, kék szeme, kis sárga bikini van rajta, kidomborodnak a mellbimbói.
T: Mihez volna most kedve?
P: Hát, föl kéne mászni a vízi biciklire…
T: Föl kéne mászni.
P: Nem könnyű, nem ér le a lábam… de hátul föl tudok mászni… már fönn is vagyok… oda ülök mellé.
T: Milyen közül vannak egymáshoz?
P: Elég közel. A lábunk összeér. Itt oldalt, a bikini alsóját csak egy kis vékony szalag tartja…
T: Mit csinálnak most?
P: Tekerjük a biciklit, napozunk, beszélgetünk… a vállamra hajtja a fejét… puszit adok az arcára.
Ekkor megcsörrent a telefon a szobámban. Néhány szót mondtam halkan a kagylóba, és folytattuk az ülést. A fiú láthatóan nem zökkent ki.
T: Puszit ad az arcára. Aztán mi történik?
P: Tekerjük a vízi biciklit és napozunk… átkarolom a vállát… anyám volt az?
T: (A kérdés meglepett.) Igen – válaszoltam.
P: Sejtettem… szóval ott ülünk a biciklin és napozunk… – Elhallgatott és elkomolyodott az arca, aztán hirtelen kinyitotta szemét, riadtan így szólt: – Pisilnem kell. Nagyon. Kimehetek a vécére?
Kimehetett. A telefonban anyja érdeklődött utána, hogy jól van-e, nincs-e valami baj. A beszélgetés négy-öt másodpercig tartott, abból nem jöhetett rá, hogy ki van a vonal másik végén. A telefont nem húzhattam ki ügyeletes lévén, egyébként tapasztalataim szerint hasonló esemény nem szokta érdemben megzavarni az imaginációt. Utólag úgy gondolom, hogy most sem a telefoncsörgés volt a zavaró, hanem az anya és gyerek közti misztikus kapcsolat lépett közbe, amelyet holmi telefonkihúzással nem lehet megakadályozni.
A szerető anyai szív visszavár
Összesen két hónapot töltött az osztályon, ezalatt egyszer sem ment haza, tudván, hogy otthonról többé nem lenne képes visszajönni. Végül stílszerűen távozott, elment anyjával a Balatonra nyaralni. A nyaralás alatt vízi biciklizett is, persze lányok nélkül, a parton anyukája várta. Az osztályra már nem tért vissza, de kapcsolatunkat szerette volna fenntartani, akárcsak én. Így hát megbeszélésünk szerint hetente kijártam a lakására. A terápia ezen „háztáji” szakaszában a viselkedésterápiás technikák domináltak, úgymint az imaginatív kondicionálás, az ingerexpozíció-válaszmegelőzés, a jutalmazás jutalommegvonás, és a minta utáni tanulás. A pillanatnyi eredmények az ő megítélése szerint rendkívüliek voltak. Képes volt röpke fél óra alatt megfürdeni, tizenöt-húsz perc alatt felöltözni és elhagyni a lakást. Majdnem minden alkalommal kimozdultunk. Voltunk vásárolni, kosaraztunk egy játszótéren, bicikliztünk a Városligetben, sütiztünk egy cukrászdában stb. Ezen kirándulásoknak igen nagy jutalom értéke volt, meglepetten és boldogan tapasztalta, hogy olyasmiket tesz, amire évek óta nem volt képes. Mindezért cserébe, nagymértékben fel kellett adnia a kényszeres időhúzó manővereit és alkalmanként az inkontinenciát.
Ám a hatodik alkalom után azt kérte, hogy kicsit szüneteltessük a terápiát. Ez idő tájt anyja egy hétre külföldre utazott, mert most megtehette. Következő találkozásunkkor már anyja lakásában lakott, átköltözött, mi után visszajött a mama. Indítványoztam, hogy menjünk együtt vissza a saját otthonába, de hiába. Az utolsó alkalomra is itt az anyukánál került sor, ekkor már terápia semmilyen formában nem történhetett. Anyjánál külön szobája van, gumilepedő van az ágyon, mellette pedig egy vödör, amibe pisil. Körmét nem vágja le, fécesszel teli nadrágjából napokig nem mosdik ki, orrát sem nagyon fújja ki. Ekkor már semmire nem volt hajlandó, beszélgetni is alig tudtunk. Él itt még a lakásban három macska: Barbi, Dönci és Tódor. Róluk sokszor mesélt, mint barátairól. Megjegyzendő csupán az esztétikum kedvéért, hogy a macskák sem egészen szobatiszták. Ezen állapot látványa fájdalmas, tehetetlen dühöt ébresztett bennem, úgy éreztem teherbírásom határához érkeztem. Eszembe jutott az apa, aki valószínűleg hasonló indulatokat élt meg éveken át, aztán fogta magát és elment. A fiú, anyjáról általában úgy vélekedett, hogy mégiscsak ő az, aki a legjobban szereti, hiszen ő az egyetlen ember, aki kitart mellette minden körülmények között. Véleménye újra beigazolódott. A mama, mint Mater dolorosa esdekelve kért, hogy jöjjek ezután is és csináljak valamit. Én azonban az eddigi találkozásokat is a fiú személyes kérésétől tettem függővé, ez pedig most nem történt meg és lehet, hogy ezek után már nem is fog.
Végezetül röviden visszatérnék a bevezetőben említett gondolatokhoz. E fenti esetben az alkotó (művész) látszólag az anya. De vajon szabad akaratából alkotott-e? Õ életképes ugyan, de ez mire elég? Mennyire boldog, mint anya? Lehet, hogy az ő élete is mű-termék-lét? Ha föl tudnánk gombolyítani az anya előtti szálakat az alkotások mentén, hova jutnánk? Talán az Atyához.
Az eset a 2001-ben megszüntetett pesthidegkúti pszichoterápiás osztályon történt.
Irodalom:
KROKER, A. (1997): Megszállott individualizmus… In: Pethő B. szerk: Poszt-posztmodern.
Platon, Bp.
LUKÁCS, E. (1994): A kényszerbetegség klinikuma és pszichopatológiája. In: Németh A.
szerk: Kényszerbetegség. Cserépfalvi, Bp.
HAMILTON, N. G (1996): Tárgykapcsolat-elmélet a gyakorlatban. 67, 127 old. Animula, Bp.
BÖLCS, E. (1997): Katatim Imaginatív Pszichoterápia. In: Integratív Hírmondó 9. Az
Integratív Pszichoterápiás Egyesület kiadványa.